Formulario de Solicitud de Ayuda

NOTA: Esta forma de necesidad es utilizada por la Outer Banks Relief Foundation y su Junta Directiva para determinar el nivel de necesidad y la asistencia adecuada. La fundación, si bien es sensible a la información personal, financiera y médica confidencial que está proporcionando en su solicitud de asistencia, debe investigar y no puede y no garantiza la confidencialidad de la información que usted proporciona, o que puede ser proporcionada. Al solicitar ser considerado para asistencia, usted renuncia a sabiendas y voluntariamente a todos los privilegios y requisitos de confidencialidad, ya sea bajo la ley estatal o federal, y acepta eximir a la fundación, y a aquellos que proporcionan información a la fundación, de toda responsabilidad por cualquier divulgación de información proporcionada u obtenida por la fundación.

He leído la declaración anterior y estoy de acuerdo con la política de confidencialidad de Outer Banks Relief Foundation y acepto estar sujeto a los términos de la misma. También certifico que la información que he proporcionado en mi Formulario de Necesidad y cualquier otra información proporcionada a la Fundación de Alivio de Outer Banks es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Además, estoy de acuerdo en que si se me otorgan fondos de ayuda y no uso esos fondos dentro de los 90 días posteriores a la fecha de adjudicación, el saldo se pierde y se convertirá en fondos sin restricciones de Relief Foundation. Puedo solicitar de nuevo fondos de socorro.